스테파니다이어트설문지
식습관 교정 플랜 설문
STEP 01정보 입력
STEP 02현재 상태
STEP 03음식 취향
STEP 04목표 및 동기
* 표시는 필수입력입니다.
* 설문을 제출하시면 이용약관과 개인정보처리방침에 동의하는 것으로 간주됩니다.
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식습관 등 현재 상태를 작성해 주시면 식단을 짤 때 중요한 정보가 됩니다.
* 키(cm):
* 몸무게(kg):
* 성별:
* 연령:
청소년은 받지 않아요 ^^;
* 나의 문제 식습관 (복수선택가능):
* 나의 문제 기저질환 (복수선택가능):
현재 하고 있는 운동:
자세히 적어 줄수록 맘에 쏙 드는 식단이 나오겠죠?
좋아하는 음식:
피자를 좋아한다면 피자라고 쓰지 말고 치즈와 밀가루 이런식으로 재료 위주로 써주는게 좋습니다.
싫어하는 음식 (알러지 음식):
식단에 들어있으면 다이어트를 하고 싶어지지 않는 음식들 모두 적어주세요.
* 평일 아침 식단 스타일:
원하는 식단 스타일을 선택해주세요. * 세부적인 내용은 1:1상담시 조율하실 수 있습니다. * 치팅데이가 꼭 필요한 분, 혹은 주말 아침은 안드시는 분, 회사에서 꼭 식사해야 하는 날들이 있는 경우 자유식을 선택해주세요. * 자유식이 포함되면 그 외의 다른 식단에 가격이 높은 식품을 넣어 드리기 때문에 총 비용에는 변함이 없습니다.
* 평일 점심:
* 평일 저녁:
* 주말 아침 식단 스타일:
* 주말 점심:
* 주말 저녁:
* 간식 추가 여부:
간식이 추가되면 세끼 식사때 섭취량이 조금 줄어듭니다. 즉, 어떤 것을 선택하시던 총 하루 섭취열량은 똑같아요.
신선식품 추가 여부 (추가 비용이 발생합니다. price):
신선식품은 채소, 과일, 유제품, 계란 등이 포함됩니다.
기타 요청사항:
'저는 3교대라 끼니가 불규칙해요' 등등 식단을 짤때 참고해야 할 사항이 있으면 알려주세요.
다이어트를 시작하는 이유 및 목표, 신청하시는 분의 스토리를 자세히 적어주실수록 제가 좀 더 적합한 코칭을 해드릴 수 있을 것 같아요 :-)
다이어트 목표:
목표 체중, 혹은 끊어내고 싶은 식습관 등등 자유롭게 써주세요.
다이어트 동기:
임신을 준비 중이라거나 결혼을 앞두고 있다거나 살이쪄서 건강이 악화되었다거나 등등 나름 이 신청서를 작성하게끔 만든 원인을 자유롭게 써주세요. :-)
이용약관 및 개인정보처리방침에 동의합니다.
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